Tibbi sığorta

KÖNÜLLÜ TIBBI SIĞORTA QAYDALARI

Yüklə

Bundan sonra mətn üzrə “Qaydalar” adlanacaq “Xalq Sığorta” ASC-nin Könüllü Tibbi Sığorta Qaydaları
Azərbaycan Respublikasının “Sığorta fəaliyyəti haqqında” və “Tibbi Sığorta haqqında” Qanunlarına, digər hüquqi
normativ aktlarına müvafiq olaraq işlənib hazırlanmışdır və bundan sonra mətn üzrə “Sığorta müqaviləsi”
adlanacaq “Xalq Sığorta” ASC-nin bağladığı bütün Könüllü Tibbi Sığorta müqavilələrinin ayrılmaz tərkib
hissəsidir.

ANLAYIŞLAR

Könüllü tibbi sığorta-tibbi sığorta proqramına daxil edilən tibbi xidmətlərə görə Sığorta olunanın tibb
müəssisələrinin ona göstərdiyi xidmətlərlə əlaqədar yaranan xərclərinin əvəzinin tam və ya qismən ödənilməsi
miqdarında sığorta ödənişinin həyata keçirilməsini nəzərdə tutan sığorta sinfi.

Tibbi Sığorta müqaviləsi-qanunvericilikdə müəyyən olunmuş qaydada Sığortalı ilə Sığortaçı arasında bağlanan,
Sığortalının müvafiq sığorta haqqı ödəməsi müqabilində sığorta hadisəsinin baş verməsi əsasında Sığorta olunana
seçilmiş tibbi sığorta proqramına uyğun olaraq göstərilən tibbi yardımın təşkilini və sığorta ödənişinin həyata
keçirilməsini, eyni zamanda tərəflərin hüquq və vəzifələrini müəyyən edən yazılı razılaşmadır.

Sığorta Ģəhadətnaməsi-Sığortalı ilə Sığortaçı arasında sığorta müqaviləsinin bağlanması faktını təsdiq edən və
həmin müqavilənin əsas məzmununu əks etdirən sənəddir.

Sığortaçı-Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan sığorta hadisəsi baş verdiyi halda qanunvericiliklə və ya müqavilə
ilə müəyyən olunmuş qaydada sığorta ödənişini vermək öhdəliyi daşıyan sığorta müqaviləsinin tərəfidir. Bu
Qaydaların məqsədləri üçün Sığortaçı qismində “Xalq Sığorta” ASC nəzərdə tutulur.

Sığortalı-sığorta haqqı ödəyən, sığorta obyektinin sığorta etdirilməsində sığorta marağı olan sığorta müqaviləsinin
tərəfidir.

Sığorta olunan-sığorta müqaviləsinə əsasən sığortalanan və sığorta hadisəsi baş verdikdə sığorta müqaviləsindən
doğan haqları istifadə edən şəxs.

Fərdi sığorta-bir şəxsin tək başına və ya həyat yoldaşı, uşaqları, ata və anası, qəyyumluğunda olan şəxslərlə birlikdə
sığortalanmasıdır.

Qrup halında sığorta-eyni hüquqi şəxsdə fəaliyyət göstərən əməkdaşların birlikdə sığortalanmasıdır.

Sığorta obyekti-Sığorta olunanın Sığorta müqaviləsində və bu Qaydalarda göstərilən sığorta hadisəsinin baş
verməsi ilə tibbi sığorta proqramında nəzərdə tutulan həcmdə tibbi və digər xidmətlər alması ilə əlaqədar olan əmlak
maraqları.

Sığortanın ərazisi-Sığorta müqaviləsində göstərilən və hüdudlarında sığorta pedmetinin sığortalanmış hesab
olunduğu ərazi.

Sığorta haqqı-risklərin qəbul edilməsi və ya bölüşdürülməsi müqabilində sığorta qanunvericiliyinə uyğun olaraq,
sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan qaydada Sığortalının Sığortaçıya ödəməli olduğu pul məbləği.

Sığorta məbləği-sığorta məbləği Sığorta müqaviləsinə əsasən Sığortaçının həyata keçirməli olduğu sığorta
ödənişinin və sığortalanmış risklər üzrə məsuliyyətinin maksimal həddini ifadə edir.

Sığorta riski-Sığorta olunanın tibb müəssisəsində tibbi xidmət alması ilə əlaqədar xərclərin yaranmasına səbəb olan
hadisənin baş verməsi ehtimalı, həmçinin bu ehtimala qarşı Sığortaçının üzərinə götürdüyü öhdəlik.

Sığorta marağı-sığorta hadisəsinin baş verəcəyi təqdirdə Sığortalının maliyyə itkisinə məruz qalması ehtimalı ilə
şərtlənən və onun sığorta obyektini sığorta etdirmək hüququnun əsaslandığı mənafedir.

Sığorta ödənişi-sığorta hadisəsi nəticəsində Sığorta olunanın sağlamlığına dəyən zərərə görə tibb müəssisəsinin
göstərdiyi xidmətlər müqabilində Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş qaydada və müddətdə Sığortaçı tərəfindən
tibb müəssisəsinə, belə xidmətlərin əvəzi Sığorta olunan tərəfindən ödənildiyi halda isə Sığorta olunana ödənilən
məbləğ.
Şərtsiz azadolma məbləği-Sığorta müqaviləsində (şəhadətnaməsində) yazılan nisbətlər daxilində sığorta
ödənişindən Sığorta olunan üzərinə düşən hissə. Şərtsiz azadolma məbləği nəzərdə tutulduqda, həmin məbləğ hər bir
halda zərər məbləğindən çıxılır.

Şərtsiz gözləmə müddəti-bu müddət ərzində sığorta tələbi və ya sığorta ödənişi sığorta hadisəsinin baş verməsindən
keçən həmin müddət qədər vaxt ərzində yaranan itkilərə şamil edilmir.

Mövcud xəstəliklər-Əlamət və simptomlarını sığorta müqaviləsinin(şəhadətnaməsinin) hüquqi qüvvə qazandığı
tarixdən əvvəl büruzə verən və Sığorta olunana məlum olan xəstəliklər.

Xroniki xəstəlik və ya vəziyyət-elə bir xəstəlik yaxud zədələnmədir ki, ən azından aşağıdakı əlamətlərdən birini
daşıyır:
- uzun müddət davam edir və müalicəsi bəlli deyil;
- residiv verir yaxud residiv vermə ehtimalı var(Vaxtaşırı xəstəliyin simptomları geri qayıdır);
- daimi xəstəlikdir(xəstəliyin əlamətləri bəzən azalıb, bəzən artsa da hər zaman mövcuddur);
- xəstəliyi aradan qaldırmaq üçün reabilitasiyaya ehtiyac vardır;
- xəstəliyin uzun müddətli müayinələrə, diaqnostik testlərə, həkim baxışlarına və həkim nəzarətinə ehtiyacı var.
Təcili və təxirəsalınmaz hallar-bu Qaydalarda göstərilən standart istisnalar arasında yer almayan, ani bir xəstəlik və
ya yaralanma nəticəsində ortaya çıxan və həyat üçün təhlükə yaradan hallara deyilir. “Xalq Sığorta” ASC tərəfindən
müəyyən edilən təcili və təxirəsalınmaz hallar aşağıdakılardır:

Bədbəxt hadisə-sığorta müddəti ərzində Sığorta olunanın iradəsi xaricində baş verən və bədən xəsarəti ilə
nəticələnən ani, gözlənilməyən hadisə.

Sağlamlıq haqqında məlumat forması-Sığorta müqaviləsi(şəhadətnaməsi) Sığortalı/Sığorta olunan tərəfindən
doldurulmuş məlumat forması əsasında bağlanır və bu forma sığorta müqaviləsinin(şəhadətnamənin) ayrılmaz tərkib
hissəsi hesab edilir.

İlkin müayinə-Sığorta olunacaq şəxsin sığorta olunub-olunmayacağını və ya hansı şərtlərlə sığorta olunacağını
müəyyən etmək üçün Sığortaçının təyin etdiyi tibb müəssisəsində müayinə.

Tibb müəssisəsi-Sığortaçı ilə bağladığı müqaviləyə əsasən sığorta hadisəsi baş verdikdə Sığorta olunana tibbi
yardım və müqavilədə nəzərdə tutulmuş digər xidmətlər göstərən və göstərdiyi xidmətlərə görə Sığortaçıdan haqq
alan müvafiq xüsusi icazəsi olan hüquqi şəxslər, həmçinin qanunvericiliklə nəzərdə tutulmuş qaydada özəl fəaliyyət
göstərən fiziki şəxslər.

FƏSİL 1. ÜMUMİ MÜDDƏALAR

Maddə 1. Sığorta münasibətlərinin subyektləri
1.1 Bu Qaydalara uyğun olaraq tibbi sığorta münasibətlərinin subyektləri dedikdə Sığortaçı, Sığortalı, Sığorta
olunanlar, tibb müəssisələri və qanunvericilikdə müəyyən olunmuş qaydada özəl tibbi praktika ilə məşğul olan
şəxslər başa düşülür.
1.2 Sığortalı hüquqi şəxsdirsə, onun işçilərinin, vəzifəli şəxslərinin və qanunvericiliyə, müqaviləyə yaxud
etibarnaməyə müvafiq olaraq onun adından çıxış etməyə səlahiyyəti olan digər nümayəndələrinin hərəkətləri
Sığortalının hərəkətləri hesab edilir.
1.3 Sığorta müqaviləsinin başqa şəxsin xeyrinə bağlanması Sığortalını həmin müqavilə üzrə öhdəliklərini yerinə
yetirməkdən azad etmir.
1.4 Əgər sığorta müqaviləsində digər Sığorta olunan göstərilməmişdirsə, həmin müqavilə üzrə Sığortalı həm də
Sığorta olunan hesab edilir.

Maddə 2. Sığorta müqaviləsinin predmeti və sığortanın sinifi
2.1. Bu Qaydalar üzrə sığorta predmeti sığorta müqaviləsi üzrə sığortalanan əmlak mənafelərinin aid olduğu fiziki
şəxsdir.
2.2. Bu Qaydalara əsasən təminat verilən tibbi sığorta növü tibbi sığorta sinifinə aid edilir.

FƏSİL 2. SIĞORTA TƏMİNATI

Maddə 3. Sığorta hadisəsi
3.1 Sığorta olunanın sığorta müddəti ərzində təsadüflük əlaməti daşıyan, istisnalar arasında yer almayan xəstəliyə
məruz qalması və bədbəxt hadisə nəticəsində yaralanması ilə əlaqədar tibbi yardım almaq məqsədi ilə Sığorta
müqaviləsində nəzərdə tutulmuş tibb müəssisələrinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab olunur. Sığorta olunanın
mövcud xəstəliklərlə əlaqədar tibb müəssisələrinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab edilmir.
3.2 Sığorta müqaviləsində şərtsiz gözləmə müddəti təyin oluna bilər. Bu müddət ərzində Sığorta olunanın Sığorta
müqaviləsində və bu Qaydalarda göstərilən hadisələrlə əlaqədar tibbi yardım almaq üçün tibb müəssisəsinə
müraciəti sığorta hadisəsi hesab olunmur.
3.3 Sığortaçı, Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət ərzində Sığorta olunanın, sığorta hadisəsi nəticəsində
yaranan tibbi xərclərinin, bu Qaydalara müvafiq olaraq və Sığorta müqaviləsində (Şəhadətnaməsində)
göstərilmiş məbləğ həddində ödənilməsinə təminat verir.

Maddə 4. Gözləmə müddəti
4.1 Gözləmə müddəti yalnız sığorta müqaviləsinin ilk ilində tətbiq olunur və sığorta müqaviləsinin yenilənməsi ilə
ortadan qalxır. Gözləmə müddəti şərtinin tətbiq olunduğu hallar aşağıdakılardır:
- öd kisəsi və öd yollarının daş xəstəliyi ilə əlaqədar tibbi xərclər;
- dermoid kista, anorektal xəstəliklər (anal çat, anal fistula, paraproktit, babasil və s.)
- bütün növ yırtıqlar, onurğa sütunu cərrahiyyəsi ilə əlaqədar bütün tibbi xərclər;
- böyrək, sidik kisəsi və sidik yollarının daş xəstəliyinin müalicəsi;
- qalxanvarı və paratiroid vəzi xəstəliklərinin müalicəsi;
- prostat vəzi xəstəliklərinin diaqnostika və müalicəsi;
- ağrılı diz oynağı problemlərinin(menisk, vətər, bağ və qığırdaq patologiyaları) diaqnostika və müalicəsi;
- katarakta, qlaukoma, retinal deformasiyalar/patalogiyalar ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
- burun polipləri, burun balıqqulaqlarının hipertrofiyası, adenoid (udlaq badamcığının hipertrofiyası), damaq
badamcıqlarının hipertrofiyası, haymorit ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
- hidrosele, sistosele, rektosele, spermatosel, varikosele ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
- bütün növ kistalar (dəri, dərialtı, böyrək, vaginal, yumurtalığın kistası və s.), lipoma, hiqroma, uşaqlığın
mioması ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
- böyrək, dalaq və mədəaltı vəzi xəstəliklərlə əlaqədar cərrahi əməliyyatlar(bədbəxt hadisə zamanı alınan
travmalarla əlaqədar cərrahi əməliyyatlar xaric);
- hipertoniya xəstəliyi;
- doğum təminatı verilən Sığorta müqavilələrində hamiləlik, fizioloji və operativ doğuş, düşük və bunların
fəsadları ilə əlaqədar bütün növ tibbi xərclər.

Maddə 5. Standart istisnalar
5.1 Sığorta müqaviləsində digər hallar nəzərdə tutulmayıbsa, aşağıda göstərilənlər və ya onların bilavasitə
nəticəsi olaraq meydana gələn xəstəlik, fəsadlaşma, bədbəxt hadisə və digər hallarla əlaqədar Sığorta
olunana göstərilən tibbi yardım və digər xidmətlərlə bağlı xərclər sığorta təminatına daxil edilmir:
5.1.1 Aşağıdakı dərman preparatları sığorta təminatına daxil deyil:
- Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən lisenziyalaşdırılmamış dərman preparatları;
- psixotrop preparatlar, bioaktiv qida əlavələri, homeopatik və antihomotoksikoloji preparatlar;
- bütün növ sabun və şampunlar, kosmetik vasitələr, losyonlar;
- kontraseptiv (hamiləliyin qarşısını alan) preparatlar;
- arıqlamaq məqsədi ilə istifadə olunan preparatlar;
- potensiyanı (cinsi fəaliyyəti) stimulyasiya edən preparatlar;
- müalicəvi mineral sular;
- diş pastaları;
- saç tökülməsinin və kəpəklənmənin qarşısını alan preparatlar;
- tütün məhsullarından asılılığı aradan götürmək üçün istifadə olunan preparatlar;
- allergik xəstəliklərin dəri testləri;
- kontakt linza məhlulları;
- gigiyenik vasitələr, dərman maddəsi xüsusiyyətindən məhrum olan məhsullar;
- sığorta təminatına daxil olmayan xəstəliklərin müalicəsi üçün yazılan dərman preparatları.
5.1.2 Sığorta müqaviləsinin hüquqi qüvvə qazandığı tarixdən əvvəl mövcud olan və Sığortaçıya bildirilməyən
xəstəliklər ilə əlaqədar (diaqnozun qoyulması, müayinə və müalicə aparılmasından asılı olmayaraq) bütün
tibbi xərclər;
5.1.3 sığorta təminatının başlanması tarixindən sonra müəyyən edilmiş olsa da anadangəlmə xəstəlik və
şikəstliklər, genetik xəstəliklər, bədən quruluşu pozğunluqları(Hallux valgus, pectus excavatum, peyroni
xəstəliyi, trigger finger və s.), onurğa əyrilikləri(lordoz, kifoz, skolioz);
5.1.4 bütün növ xroniki xəstəlik və vəziyyətlər, xroniki yorğunluq sindromu;
5.1.5 alkoqolizm, narkomaniya, toksikomaniya; Spirtli içkilərin, narkotik və toksik(zəhərləyici) maddələrin
qəbulu nəticəsində ortaya çıxan xəstəliklər, həmçinin onların qəbulu nəticəsində sərxoş vəziyyətdə nəqliyyat
vasitəsinin idarə edilməsi və ya onun belə vəziyyətdə olan bir şəxsin idarəsinə verilməsi;
5.1.6 epilepsiya, Parkinson xəstəliyi, psixiatrik və geriatrik xəstəliklər, demensiya sindromları (Alsqeymer, Pik
xəstəliyi və s. qazanılmış ağıl zəifliyi), onların ağırlaşmaları, onların zəminində yaranmış müxtəlif zədələr
və somatik xəstəliklərin müayinə və müalicəsi;
5.1.7 çəpgözlük, gözdə refraksiya qüsurlarının(miopiya, hipermetropiya, astiqmatizm, presbiopsiya) cərrahi və
lazer üsulu ilə müalicəsi;
5.1.8 eynək, şüşə çərçivə, kontakt linza, eşitmə cihazları;
5.1.9 psixoloqun, psixiatrın və psixoterapevtin, loqopedin, androloqun, həkim-ekstrasensin, narkoloqun, və
seksopatoloqun xidmətləri;
5.1.10 qeyri-ənənəvi(alternativ) müalicə və müayinə üsulları(hipnoz, aromatoterapiya, fitoterapiya, akupunktura,
termopunktura, elektropunktura və s.), reabilitasiya, sanatoriya-kurort müalicəsi;
5.1.11 kəskin və xroniki şüa xəstəliyi, birləşdirici toxumanın sistem və diffuz xəstəlikləri(qırmızı qurdeşənəyi,
dermatomiozit, sklerodermiya və s.) və diferensiasiya olunmamış kollagenozlar;
5.1.12 vərəm, sarkoidoz, mukovistsidoz, peşə xəstəlikləri;
5.1.13 hər cür rekonstruktiv və köməkçi protezlər, cihazlar(ortopedik ayaqqabı, daban, tərlik, hər cür korsetlər,
endoprotezləşdirmə);
5.1.14 orqan və toxumaların transplantasiyası, burun çəpərinin əyriliyi, septoplastika, implantasiya;
5.1.15 dişlərin protezləşdirilməsi və ona hazırlıq, dental implantasiya, tibbi göstəriş olmadıqda köhnə diş
plomblarının dəyişdirilməsi, kosmetik stomatologiya, dişlərin ftorlakla örtülməsi, ortodontik və kosmetik
qüsurlar, periodontit, parodontoz, qinqivit;
5.1.16 ürək-damar cərrahiyyəsi, damar çatışmazlığı, aşağı ətraf damarlarının varikoz genişlənməsi, venaların
skleroterapiyası, angioqrafiya, koronaroqrafiya;
5.1.17 xroniki böyrək və qaraciyər çatışmazlığı, plazmaferez, hemodializ, hemosorbsiya, ozonoterapiya, qanın
ultrabənövşəyi şüalanması, lazeroterapiya, oksigenoterapiya, hidrokolonoterapiya;
5.1.18 sonsuzluq və impotensiyanın müalicəsi, spermoqramma, histerosalpinqoqrafiya, qeyri-tibbi məqsədlə
aparılan abort xərcləri, kontrasepsiya, qısırlaşdırma, o cümlədən UDV-nin daxil edilməsi və çıxarılması,
süni mayalanma və ondan sonra hamiləliyin aparılması, genetikin xidmətləri;
5.1.19 bədxassəli onkoloji xəstəliklər, prostat vəzinin adenoması, radioizotop müalicə və müayinə üsulları, kimyəvi
və şüa terapiyası;
5.1.20 şəkərli diabet, hemofiliya, enurez, Layell sindromu, hepatit C, hepatit B;
5.1.21 bütün növ plastik cərrahiyyə əməliyyatları, ginekomastiya, cinsiyyəti dəyişdirmə əməliyyatları, eləcə də
estetik məqsədli müayinə və müalicələr, lazer epilyasiyası, hər cür dəri xəstəlikləri ilə əlaqədar aparılan lazer
və fototerapiya xərcləri;
5.1.22 dəridə olan papillomalar, teleangiektaziya və hemangiomalar, nevuslar, ocaqlı dazlıq(alopesiya), psoriaz,
AİDS, atipik pnevmoniya, genital herpes, “cinsi yolla yoluxan xəstəliklər” qrupuna daxil olan xəstəliklərlə
əlaqədar aparılan müayinə və müalicə xərcləri;
5.1.23 klimaks dövrü(pre və post klimaks dövrü də daxil olmaqla) və onunla əlaqədar ağırlaşmalar, eləcə də
klimaks ilə əlaqədar osteoporoz xəstəliyinin müalicə xərcləri;
5.1.24 piylənmə, arıqlamaq məqsədilə qəbul edilən müalicələrə çəkilən xərclər, müalicə vannası, pəhriz
mütəxəssisləri, palçıq vannaları, gimnastika salonları, Sığortaçının Azərbaycanda mövcud olan təcrübəyə
əsaslanaraq eksperimental və ya təsdiq edilməmiş hesab etdiyi müalicə;
5.1.25 sünnət(Phimosis), uşaq yeməkləri, əmziklər, uşaq bezi xərcləri;
5.1.26 təcili və təxirəsalınmaz yardımın saxta və əsaslandırılmamış çağırışı, xəstənin göstərilən ünvanda olmaması;
5.1.27 arayış yaxud digər sənəd almaq məqsədi ilə aparılan müayinələr(DYP üçün, silah gəzdirmə, xaricə getmə,
təhsil müəssisəsinə daxil olma, müəyyən edilmiş əlillik qrupu olan Sığorta olunanlar üçün əlilliyə səbəb olan
xəstəliklə əlaqədar müayinələr);
5.1.28 Sığortaçı ilə razılaşdırmadan, Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmamış tibb müəssisələrində göstərilən
tibbi xidmətlər və həmçinin müqavilədə nəzərdə tutulmamış tibb müəssisələrində aparılan müalicə və ya
müayinə nəticəsində əmələ gələn patologiyaların müalicəsi;
5.1.29 Sığorta olunanın həkim göstərişinə riayət etməməsi nəticəsində əmələ gələn ağırlaşmalar;
5.1.30 Sığorta olunanın sağlamlığını təhlükəyə atmamaq şərti ilə ambulator şəraitdə müalicə və müayinəsi mümkün
olan xəstəliklərin stasionar şəraitdə müayinə və müalicə xərcləri;
5.1.31 planlaşdırılmış vaksinasiyalar (proqrama daxil olmadığı halda);
5.1.32 Azərbaycan Respublikası ərazisində müəyyən reyslə uçan təyyarədə biletli sərnişin olma halları istisna
edilməklə, istənilən növ hava nəqliyyatı vasitəsi ilə səyahətin səbəb olacağı zədələnmələr və bununla
əlaqədar müayinə və müalicə xərcləri;
5.1.33 Sığorta olunan hər hansı xəstəliyə tutulmadan həkim, laborator/rentgen və s. müayinələrdən keçməsi, checkup-
yəni tam tibbi müayinə xərcləri(əlavə təminat olaraq verilməmişsə);
5.1.34 hamiləliklə əlaqədar, doğum da daxil olmaqla, bütün növ xərclər təminat xaricindədir(sığorta proqramına
daxil olmadığı halda).
5.1.35 peşəkar və ya həvəskar olaraq idmanla məşğul olma zamanı(alpinizm, planerizm, speleologiya, paraşütlə
tullanma, sualtı idman növləri, qış idman növləri, döyüş sənətləri, motosiklet və at yarışları), idman
yarışlarında və ya belə yarışlara hazırlıq məşqlərində meydana gələn xəstəlik və ya yaralanmalarla əlaqədar
tibbi xərclər;
5.1.36 müharibə(elan edilib edilməməyindən asılı olmayaraq), hərbi əməliyyatlar, vətəndaş müharibəsi, xalq
hərəkatları, iğtişaşlar, terror aktları, üsyan və qiyamlar, tətillər və bunların qarşısının alınması məqsədi ilə
keçirilən inzibati və hərbi tədbirlər;
5.1.37 Sığorta olunanın cinayət törətməsi və ya cinayətə təşəbbüs etməsi, kriminal fəaliyyətdə iştirakı, özünə
qəsdən bədən xəsarəti yetirməsi, intihara cəhd etməsi;
5.1.38 təhlükədə olan insan həyatını və əmlakı xilas etmək halları istisna olmaqla, Sığorta olunanın öz həyatını və
sağlamlığını şüurlu surətdə təhlükəyə atması;
5.1.39 təbii fəlakətlər, o cümlədən zəlzələ, sel, vulkan püskürməsi, torpaq sürüşməsi, sunami, hər hansı nüvə
partlayışı, radiasiya və ya radioaktiv çirklənmələr;

Maddə 6. Sığorta təminatında məhdudiyyətlər
6.1 Fərdi və qrup sığortasında sığortaya ilk girişdə 16-65 yaş arasında şəxslər sığortalana bilər. Yaş
hesablanmasında doğum ili ilə Sığorta müqaviləsinin başlanğıc tarixi arasındakı fərq (ay və gün nəzərə
alınmır) nəzərə alınır.
6.2 40 gün (uşağın xəstəxanadan çıxmış olması şərti ilə) 16 yaş arasındakı uşaqlar valideynləri ilə birlikdə
sığortalanır.
6.3 Qrup sığortasında sığorta olunanların ailə üzvləri və qəyyumluğunda olan şəxslər Sığorta müqaviləsinə
yalnız risk dəyərləndirilməsi aparıldıqdan sonra daxil edilir. Risk dəyərləndirməsinin nəticəsində Sığortaçı
sığorta tələbini qəbul edə bilər, istisna və ya əlavə sığorta haqqı tələb edə bilər yaxud sığorta etməkdən
imtina edə bilər.

Maddə 7. Sığortanın ərazisi
7.1 Əgər Sığorta müqaviləsində sığortanın konkret ərazisi göstərilmişdirsə, Sığorta müqaviləsi yalnız həmin
göstərilən ərazi hüdudlarında qüvvədədir.
7.2 Sığorta müqaviləsində konkret ərazi göstərilmədiyi halda, müqavilə Azərbaycan Respublikasının
hüdudlarında qüvvədədir.

FƏSİL 3. SIĞORTA MÜQAVİLƏSİ(ŞƏHADƏTNAMƏSİ)

Maddə 8. Sığorta müqaviləsinin bağlanması
8.1 Tibbi sığorta onun subyektləri arasında bağlanmış müqavilələr formasında həyata keçirilir.
8.2 Tibbi Sığorta müqaviləsi yazılı formada aşağıdakı kimi bağlanır:
8.2.1 Sığortaçı və Sığortalının bu Qaydalar əsasında tərtib olunan sığorta müqaviləsini qarşılıqlı imzalaması yolu
ilə(Sığortalı hüquqi şəxsdirsə möhürü ilə də təsdiq etməlidir);
8.2.2 bu Qaydalarla Sığortalının razı olmasını təsdiq etməsi şərti ilə Sığortaçı tərəfindən ona Sığorta
şəhadətnaməsinin verilməsi yolu ilə;
8.3 Sığorta müqaviləsində başqa cür nəzərdə tutulmamışdırsa, sığorta müqaviləsi sığorta haqqının ilk hissəsinin
və ya tam ödənilməsindən sonra qüvvəyə minir.
8.4 Sığortaçı Sığorta müqaviləsinin imzalanmasından sonra Sığortalıya Sığorta şəhadətnaməsi və sığorta kartı
verir. Sığorta şəhadətnaməsi və sığorta kartı sığorta haqqının ilk hissəsinin və ya tam ödənildiyi gün, qrup
halında sığorta zamanı isə sığorta haqqının ilk hissəsinin və ya tam ödənilməsindən sonra 3 iş günü
müddətində verilir.

Maddə 9. Sığorta müqaviləsinin yenilənməsi
Sığorta müqaviləsi başa çatdıqdan sonra Sığortalının istəyi ilə 1(bir) il müddətində yenilənir. Sığorta müqaviləsinin
yeniləmə şərtləri aşağıdakı qaydadadır:
9.1 Sığorta müqaviləsinin başa çatmasından bir ay əvvəl qarşılıqlı razılaşma ilə Sığortaçının “Risk qəbul
şərtləri” əsasında, mövcud müqavilənin başa çatma tarixindən etibarən yeni müqavilə bağlana bilər.
9.2 yenilənmə ən gec əvvəlki müqavilənin başa çatma tarixində bağlanmalıdır. Əks təqdirdə müqavilə bağlanan
tarixə qədər sığorta təminatı verilmir və şərtsiz gözləmə müddəti yenidən qüvvəyə minir.
9.3 Sığortaçı yeni müqavilənin bağlanması zamanı Sığortalıdan sağlamlıq haqqında məlumat formasının
doldurulmasını, ilkin tibbi müayinədən keçməsini tələb edə bilər, əlavə sığorta haqqı və istisnalar tətbiq edə
bilər.
9.4 Sığortaçının tətbiq etdiyi standart istisnalar sığorta müqaviləsinin yenilənməsi zamanı davam edir(sığortanın
ilk ilində tətbiq olunan gözləmə müddəti yeniləmə ilə ortadan qalxır).

Maddə 10. Sığorta müqaviləsinin Qaydalar üzərində üstünlüyü
10.1 Sığorta müqaviləsi bağlanarkən Sığortalı və Sığortaçı bu Qaydaların müəyyən müddəalarının dəyişdirilməsi
və ya istisna edilməsi, həmçinin ona müəyyən əlavələr edilməsi barədə razılığa gələ bilərlər.
10.2 Bu Qaydalarda nəzərdə tutulmuş istisnalar və məhdudiyyətlər qanunvericiliyə zidd olmadığı və Dövlət
sığorta nəzarəti orqanının etiraz etmədiyi hallarda tərəflərin razılığı ilə sığorta təminatına daxil edilə bilər.

Maddə 11. Mühüm şərtlər
11.1 Sığorta müqaviləsində qanunvericiliyə və bu Qaydalara zidd olmayan Mühüm şərtlər müəyyən edilə bilər.
11.2 Sığortalı(Sığorta olunan) tərəfindən bu şərtlərin yerinə yetirilməməyi Sığortaçının ödəniş verməkdən imtina
etməsi və ya sığorta müqaviləsini vaxtından əvvəl ləğv etməsi üçün əsasdır.

Maddə 12. Sığorta təminatının müddətinin başlanması və sonu
12.1 Əgər Sığorta müqaviləsində başqa cür nəzərdə tutulmamışdırsa, sığorta təminatının müddəti sığorta
müqaviləsinin bağlandığı gün saat iyirmi dörddən başlanır və sığorta müqaviləsinə əsasən həmin
müqavilənin qüvvədə olduğu sonuncu gün saat iyirmi dörddə başa çatır.

Maddə 13. Sığorta riskinin artması
13.1 Sığortalı Sığorta müqaviləsi bağlandıqdan sonra meydana çıxan və Sığortaçının müqavilədən imtina etmək,
yaxud onu məzmunu dəyişdirilmiş şəkildə bağlamaq qərarına təsir göstərə bilən sığorta riskinin artması ilə
bağlı bütün hallar barədə sığortaçıya məlumat verməlidir.
13.2 Sığorta riskinin artmasına təsir edən hallar barəsində məlumatı aldıqdan sonra Sığortaçı sığorta
müqaviləsinin şərtlərinə dəyişiklik etmək və ya artan riskə mütənasib olaraq əlavə sığorta haqqının
ödənilməsini tələb etmək hüququna malikdir.
13.3 Əgər Sığortalı Sığorta müqaviləsinə edilən dəyişikliklərlə razılaşmırsa və yaxud əlavə sığorta haqqı
ödəməkdən imtina edirsə, 30 günlük müddəti gözləməklə Sığorta müqaviləsinə Sığortaçı tərəfindən xitam
verilə bilər.

Maddə 14. Sığorta müqaviləsinə xitam verilməsi
14.1 Sığortalı müqavilənin müddətinin uzadılması haqqında əvvəlcədən Sığortaçıya yazılı məlumat
verməmişdirsə, müddətin bitməsi ilə Sığorta müqaviləsi qüvvədən düşür.
14.2 Sığorta müqaviləsinə aşağıdakı hallarda vaxtından əvvəl xitam verilir:
14.2.1 Sığorta olunanın ölümü;
14.2.2 müqavilənin etibarsız olması haqqında məhkəmənin qüvvədə olan qərarı;
14.2.3 qüvvədə olan qanunvericiliklə müəyyən olunmuş qaydada Sığortaçının ləğv edilməsi;
14.2.4 Sığortalı-hüquqi şəxs ləğv edildikdə, Sığorta olunanın sığorta haqqını ödəmək öhdəliyini öz üzərinə
götürməməyi;
14.2.5 Sığortalı sığorta haqqını qanunvericilikdə və sığorta müqaviləsində müəyyən edilən qaydada ödəmədikdə;
14.2.6 sığorta predmeti ilə əlaqədar riskin dərəcəsinin artması ilə bağlı Sığortaçının sığorta müqaviləsinin şərtlərinə
dəyişiklik edilməsi və ya artan riskə mütənasib olaraq əlavə sığorta haqqının ödənilməsi tələbləri Sığortalı
tərəfindən qəbul edilmədikdə, Sığortaçının tələbi ilə;
14.2.7 Sığortaçının və ya Sığortalının tələbi ilə yaxud tərəflərin qarşılıqlı razılığı ilə. Bu barədə bir tərəf digərinə ən
azı 30 gün əvvəl (sığorta müqaviləsi beş ildən çox müddətə bağlanmış olduqda 60 gün, 3 aydan az müddətə
bağlanmış olduqda isə 5 iş günü əvvəl), tələbini əsaslandırdığı yazılı bildiriş göndərməlidir.
14.2.8 Sığortaçı Sığortalı (Sığorta olunan) qarşısında öz öhdəliklərini yerinə yetirdikdə, yəni müqavilə müddəti
ərzində baş vermiş bütün sığorta hadisələrinə görə Sığortaçının həyata keçirdiyi ödənişlərinin cəmi sığorta
məbləğinə bərabər olduqda;
14.2.9 qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş digər hallarda.
FƏSİL 4. SIĞORTA MƏBLƏĞİ VƏ SIĞORTA HAQQI

Maddə 15. Sığorta məbləği
15.1 Sığorta məbləği Sığorta müqaviləsinə əsasən, Sığortalı tərəfindən müstəqil seçilmiş tibbi sığorta proqramına
uyğun olaraq müəyyənləşdirilir.
15.2 Sığorta müqaviləsinə sonradan əlavə edilən Sığorta olunanların sığorta məbləği, stomatoloji yardım və
dərman təchizatı limitləri illik sığorta məbləğinin, stomatoloji yardım və dərman təchizatı limitlərinin 16.2.1
bəndində göstərilən faizləri nisbətində hesablanır.

Maddə 16. Sığorta haqqı
16.1 Sığorta haqqı sığorta müqaviləsinin qüvvədə olma müddəti, tibbi sorğunun nəticəsi, Sığorta olunanın cinsi
və yaşı, Sığortalı tərəfindən seçilmiş tibbi xidmətlər, tibb müəssisələri və müqavilədə nəzərdə tutulmuş digər
hallar nəzərə alınmaqla hesablanır.
16.2 Sığorta müqaviləsinə sonradan əlavə edilən Sığorta olunanların sığorta haqqının hesablanma qaydası:
16.2.1 əgər müqavilədə başqa hal nəzərdə tutulmayıbsa, sığorta müddəti ərzində Sığorta müqaviləsinə sonradan
əlavə edilən Sığorta olunanlara görə ödəniləcək sığorta haqqı aşağıdakı cədvəl üzrə hesablanaraq Sığorta
müqaviləsinin əlavəsində göstərilir. Bir ildən az olan müddətdə bağlanmış müqavilələr üzrə sığorta haqları
illik haqqın aşağıdakı miqdarında hesablanır:

Maddə 17. Sığorta haqqının ödənilməsi
17.1 Sığorta haqqının ödənilməsinin qaydası və ardıcıllığı Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulur. Əgər sığorta
haqqı və ya onun hissəsi müqavilədə müəyyən olunmuş vaxtda ödənilməzsə, Sığortaçı onun ödənilməsi
üçün yazılı surətdə 15(on beş) günədək müddət müəyyən edə bilər.
17.2 Hər bir halda sığorta haqqı və ya onun razılaşdırılmış ilk hissəsi sığorta müqaviləsi bağlandığı gündən 1
aydan gec olmayaraq ödənilməlidir.
17.3 Əgər sığorta haqqı və ya onun hissəsi müqavilədə müəyyən olunmuş vaxtda ödənilməzsə, Sığortaçının
Sığorta olunanlara tibbi xidmətlərin göstərilməsini dayandırmaq hüququ yaranmaqla, Sığorta müqaviləsi
ödənilmiş sığorta haqqına mütənasib dövr bitdiyi andan qüvvədən düşmüş hesab edilir.
17.4 Sığorta haqqının ödənildiyi gün aşağıdakılar hesab olunur:
a. nağd ödəniş halında – sığorta haqqının Sığortaçının kassasına və ya Sığorta agentinə və ya brokerinə
ödənildiyi gün;
b. qeyri-nağd ödəniş (köçürmə) halında – pul vəsaitinin Sığortaçının və ya Sığorta agentinin, yaxud
brokerin bank hesabına daxil olduğu gün.

Maddə 18. Sığorta haqqının qaytarılması
18.1 Sığorta müqaviləsinə(qrup halında sığorta zamanı həm də müqaviləyə hər hansı bir sığorta predmetinə
münasibətdə) Sığortalının tələbi ilə vaxtından əvvəl xitam verildikdə, sığorta qanunvericiliyində nəzərdə
tutulmuş hallar istisna olmaqla, Sığortaçı həmin müqavilə üzrə işlərin aparılması xərclərini çıxmaqla
müqavilənin(qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta predmetinə münasibətdə)
qurtarmamış müddəti üçün sığorta haqlarını ona qaytarır; əgər bu tələb Sığortaçının sığorta müqaviləsi üzrə
vəzifələrini yerinə yetirməməsi ilə bağlıdırsa, Sığortaçı sığorta haqlarını (qrup halında sığorta zamanı həm
də müqavilənin hər hansı bir sığorta predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarını) bütünlüklə Sığortalıya
qaytarır.
18.2 Sığorta müqaviləsinə(qrup halında sığorta zamanı, həm də müqaviləyə hər hansı bir sığorta predmetinə
münasibətdə) sığortaçının tələbi ilə vaxtından əvvəl xitam verildikdə o, sığorta haqlarını(qrup halında sığorta
zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarını) bütünlüklə
Sığortalıya qaytarır; əgər bu tələb Sığortalının sığorta müqaviləsi üzrə vəzifələrini yerinə yetirməməsi ilə
bağlıdırsa, Sığortaçı həmin müqavilə üzrə işlərin aparılması xərcləri çıxılmaqla, müqavilənin qurtarmamış
müddəti üçün sığorta haqlarını(qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta
predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarını) qaytarır.
18.3 Sığorta müqaviləsinə(qrup halında sığorta zamanı həm də müqaviləyə hər hansı bir sığorta predmetinə
münasibətdə) vaxtından əvvəl xitam verildiyi halda, əgər xitam verilmə anınadək sığortaçı tərəfindən
Sığortalıya ödənilmiş sığorta haqqına(qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta
predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarına) bərabər və ya ondan çox miqdarda sığorta ödənişi verilmişdirsə,
sığorta haqqı(qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta predmeti üzrə ödənilmiş
sığorta haqları) Sığortalıya qaytarılmır.
18.4 Sığorta müqaviləsinə vaxtından əvvəl xitam verildiyi halda, əgər xitam verilmə anınadək Sığortaçı
tərəfindən Sığortalıya ödənilmiş sığorta haqqından(qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər
hansı bir sığorta predmeti üzrə ödənilmiş sığorta haqlarından) az miqdarda sığorta ödənişi verilmişdirsə,
həmin sığorta haqqı məbləği ilə sığorta ödənişi məbləği arasındakı fərq miqdarında sığorta haqqının
Sığortalıya qaytarılması müvafiq olaraq bu Maddənin 18.1-ci və 18.2-ci bəndlərində nəzərdə tutulmuş
qaydada həyata keçirilir.
18.5 Sığorta müqaviləsi Azərbaycan Respublikasının müvafiq qanunvericiliyində müəyyən edilmiş qaydada
xitam verilmiş hesab edildikdə, Sığortaçı həmin müqavilə üzrə işlərin aparılması xərclərini çıxmaqla
müqavilənin (qrup halında sığorta zamanı həm də müqavilənin hər hansı bir sığorta predmetinə
münasibətdə) qurtarmamış müddəti üçün sığorta haqlarını, bu Maddənin 18.3-cü və 18.4-cü maddələrinin
tələbləri nəzərə alınmaqla, Sığortalının qanuni nümayəndəsinə qaytarır.
18.6 Əgər Sığorta müqaviləsində başqa hal nəzərdə tutulmamışdırsa, işlərin aparılması xərcləri dedikdə inzibati
xərclər və sığorta ödənişi nəzərdə tutulur.
18.7 Əgər Sığorta müqaviləsində başqa hal nəzərdə tutulmayıbsa, inzibati xərclərin həcmi sığorta haqqının 25
faizinə bərabərdir.

FƏSİL 5. TİBBİ XİDMƏTİN TƏŞKİLİ QAYDASI

Maddə 19. Məlumat vermək vəzifəsi
19.1 Sığorta hadisəsi baş verdikdə Sığortalı(Sığorta olunan) sığorta kartında göstərilən əlaqə telefon nömrələri
vasitəsilə dispetçer xidmətinə müraciət edir və sığorta müqaviləsinə əlavə edilən sənəddə göstərilən tibb
müəssisələrindən birinə göndərilir.
19.2 Hər hansı diaqnostik, profilaktik və ya müalicəvi tədbirlər ancaq həkim təyinatı ilə həyata keçirilir.
19.3 Sığorta müqaviləsinə müvafiq olaraq Sığorta olunana göstərilən tibbi xidmətlərin haqqını Sığortaçı tibb
müəssisələrinə ödəyir(Sığorta müqaviləsində şərtsiz azadolma məbləği nəzərdə tutulduğu halda azadolma
məbləği çıxılmaq şərti ilə).
19.4 Sığorta olunan sərbəst şəkildə tibbi xidmətlərə görə haqq ödədiyi halda:
19.4.1 Sığorta olunan tərəfindən tibb müəssisəsi göstərilməklə, ödənilmiş hesabın əsli, göstərilən xidmətlərin
siyahısı və qiymətləri, qəbz, göndəriş, ambulator və ya stasionar xəstənin tibbi kartından çıxarış əlavə
olunmaqla ərizə təqdim edildikdə Sığortaçı tibbi xidmətlərə görə (əgər belə xidmət Sığortaçı tərəfindən
təşkil edilmiş və ya razılaşdırılmışdırsa) Sığorta olunan tərəfindən ödənilmiş müvafiq tibbi xərclərin əvəzini
ödəyir.
19.4.2 Sığorta olunanın ərizəsi tibbi xidmətlərin göstərildiyi vaxtdan bir aydan gec olmayan müddətdə Sığortaçıya
təqdim edilir. Ödəniş Sığorta olunan tərəfindən bütün zəruri sənədlərin təqdim edilməsindən sonra 15 gün
ərzində həyata keçirilir. Ödənişin məbləği sığorta müqaviləsinə əlavə olunan siyahıda göstərilən tibb
müəssisələrində analoji xidmətlərin orta qiyməti nəzərə alınmaqla təyin edilir.

Maddə 20. Müqavilənin qüvvədə olduğu müddətdə tərəflərin hüquq və vəzifələri
20.1 Sığortalının hüquqları:
20.1.1 Sığortaçının Sığorta müqaviləsinin şərtlərinə əməl etməsini yoxlamaq, o cümlədən Sığortaçıdan maliyyə
sabitliyi barədə, kommersiya sirri olmayan məlumatı əldə etmək;
20.1.2 Tibbi proqrama uyğun olaraq və Sığorta müqaviləsi şərtləri ilə razılaşdırılmış qaydada tibb müəssisələrində
Sığorta olunanlara tibbi xidmətlərin göstərilməsini tələb etmək;
20.1.3 Əvvəlcədən və ya sonradan əvəzini ödəmək şərti ilə sığorta proqramında göstərilməmiş tibbi xidmətlərin
təşkil edilməsini Sığortaçıya sifariş etmək.
20.2 Sığortalının vəzifələri:
20.2.1 Sığorta haqqını Sığorta müqaviləsi ilə müəyyən edilmiş məbləğdə və müddətdə ödəmək;
20.2.2 Sığorta müqaviləsinin bağlanması üçün zəruri olan, eyni zamanda sığorta müqaviləsi ilə bağlı digər
məlumatları Sığortaçıya təqdim etmək;
20.2.3 Sığorta müqaviləsi bağlanarkən Sığortalı özünə məlum olan və Sığortaçının müqavilədən imtina etmək,
yaxud onu məzmunu dəyişdirilmiş şəkildə bağlamaq qərarına təsir göstərə bilən bütün hallar barədə
Sığortaçıya məlumat verməlidir;
20.2.4 Sığorta müqaviləsinə aid olan sənədlərin qorunub saxlanmasını təmin etmək;
20.2.5 Sığorta olunanları sığorta müqaviləsi və ona olunan əlavələrlə tanış etmək;
20.2.6 Sığorta Müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddətdə Sığorta olunanların siyahısında edilən dəyişikliklər barədə
yazılı şəkildə (məktub, e-mail, faks) Sığortaçıya dərhal məlumat vermək;
20.2.7 Sığorta müddəti bitdikdə və ya bu və ya digər Sığorta olunan sığorta olunanların siyahısından çıxarıldıqda,
müvafiq sığorta kartını (və ya kartlarını) sığorta təminatının bitmə tarixindən etibarən 7(yeddi) təqvim günü
ərzində Sığortaçıya qaytarmaq.
20.3 Sığorta olunanın hüquqları:
20.3.1 Tibbi xidmət almaq üçün Sığorta müqaviləsinə edilən əlavədə göstərilən tibb müəssisələrindən hər hansı
birini seçmək;
20.3.2 Tibbi sığorta proqramının həyata keçirilməsi üçün cəlb edilmiş həkimlər arasında müalicə edən həkimi
seçmək;
20.3.3 Tibbi təminatın xüsusiyyətləri barədə izahatlar və tibbi-təşkilati yardım almaq üçün sığorta kartında telefon
nömrələri göstərilən Sığortaçıya müraciət etmək;
20.3.4 Bazar və bayram günləri istisna olmaqla hər gün saat 09:00-dan saat 18:00-dək ambulator-poliklinik
xidmətlərə görə müraciət etmək;
20.3.5 Tibbi yardımın göstərilməsi ilə bağlı mübahisəli hallar yaranarsa Sığortaçıya müraciət etmək;
20.3.6 Fiziki şəxs olan Sığortalı öldükdə, hüquqi şəxs olan Sığortalı qanunvericilikdə nəzərdə tutulmuş qaydada
ləğv edildikdə, həmçinin Sığortaçı və Sığortalı bu barədə razılığa gəldikdə Sığortalının öhdəliklərini yerinə
yetirmək və müqaviləyə görə Sığortalının bütün hüquqlarını əldə etmək;
20.4 Sığorta olunanın vəzifələri:
20.4.1 Sığorta olunan qabaqcadan Sığortaçı ilə əlaqə saxlayaraq tibbi xidmət almaq üçün razılıq almalıdır. Təcili və
təxirəsalınmaz vəziyyətlərdə Sığorta olunanın hospitalizasiya olunması halında, əgər əlaqə saxlamaq imkanı
olmazsa, xəstəxanaya yerləşdirmə haqqında mümkün olan ən qısa müddətdə və hər halda yerləşdirilmədən
48 saatdan gec olmayaraq Sığortaçıya məlumat verməlidir.
20.4.2 Tibbi yardımın göstərilməsi zamanı müalicə edən həkimin göstərişlərinə əməl etmək, tibb müəssisəsinin
qaydalarına riayət etmək;
20.4.3 Sığorta sənədlərinə qayğı ilə yanaşmaq və tibbi xidmətlərin alınması məqsədi ilə həmin sənədlərin digər
şəxslərə verilməsinə yol verməmək. Sığorta müqaviləsi üzrə tibbi xidmətlərin alınması məqsədi ilə sığorta
kartının digər şəxsə verilmə faktı təsdiqlənərsə, Sığorta müqaviləsinin qüvvəsi Sığorta olunana qarşı həmin
andan dayandırılır;
20.4.4 Sığorta müqaviləsinin şərtlərində nəzərdə tutulduğu halda, ilkin tibbi müayinədən keçmək;
20.4.5 Dispetçer üçün zəruri olan bütün məlumatları bildirmək.
20.4.6 Sığorta müqaviləsi ilə (şərtsiz) azadolma məbləği nəzərdə tutulduğu halda, azadolma məbləğini ona xidmət
göstərən tibb müəssisəsinə ödəmək;
20.5 Sığortaçının vəzifələri:
20.5.1 Müəyyən edilmiş müddətdə Sığorta şəhadətnaməsi və sığorta kartını Sığortalıya(Sığorta olunana)
verməlidir;
20.5.2 Sığortaçı və tibb müəssisəsi arasında bağlanmış xidmət göstərilməsi haqqında müqaviləyə uyğun olaraq
sığorta hadisəsi baş verdiyi halda tibbi xidmətlərə görə müvafiq sənədlər əsasında ödənişi həyata keçirmək;
20.5.3 Sığortalı ilə münasibətlərdə məxfiliyi təmin etmək;
20.5.4 Sığorta müqaviləsinin vaxtından əvvəl xitam edilməsi halında, bu Qaydalarda müəyyən edilmiş qaydada
hesablanmış məbləği 30 (otuz) bank günü ərzində Sığortalıya qaytarmaq;
20.5.5 Sığorta müqaviləsi çərçivəsində tibb müəssisələri ilə münasibətdə Sığorta olunanın hüquqlarını müdafiə
etmək;
20.5.6 Qanunvericiliyə müvafiq olaraq Sığortaçı Sığorta müqaviləsi ilə bağlı məlumatların, o cümlədən həkim
sirrinin öz işçiləri tərəfindən yayılmasına görə məsuliyyət daşıyır.
20.6 Sığortaçının hüquqları:
20.6.1 Sığortalı tərəfindən verilən məlumatları və həmçinin Sığortalı və Sığorta olunan tərəfindən Sığorta
müqaviləsinin şərtlərinə riayət edilməsini yoxlamaq;
20.6.2 Bu Qaydalarda nəzərdə tutulmuş hallarda, o cümlədən Sığorta olunan tərəfindən sığorta kartı tibbi xidmət
almaq üçün üçüncü şəxsə verildikdə, sığorta ödənişini həyata keçirməkdən imtina etmək, belə ödənişlərin
həyata keçirildiyi hallarda Sığorta olunan və ya Sığortalı tərəfindən geri qaytarılmasını tələb etmək;
20.6.3 Sığortalı (Sığorta olunan) ona məlum olan riskin qiymətləndirilməsi üçün əhəmiyyətli hallar barəsində və
sığorta hadisəsi haqqında Sığortaçıya qəsdən yanlış məlumat verməsi aşkar olunarsa sığorta ödənişini həyata
keçirməkdən imtina etmək;
20.6.4 Sığorta olunana dəymiş travmatik zədə və ya onun səhhətinin başqa cür pozulmasına gətirib çıxaran hadisə
və faktlar üzrə cinayət işi qaldırıldığı halda səlahiyyətli orqanların müvafiq qərarının qəbul olunmasına
qədər tibbi xidmətlər üzrə ödənişləri təxirə salmaq;
20.6.5 Bu Qaydalarda nəzərdə tutulmuş qaydada və şərtlərlə Sığorta müqaviləsinə xitam vermək;
20.6.6 Sığorta haqqının ödənilməmiş hissəsi Sığorta müqaviləsində göstərilən müddət ərzində ödənilmədikdə,
Sığorta olunanlara xidmətlərin göstərilməsini dayandırmaq yaxud Sığorta müqaviləsinə xitam vermək;
20.6.7 Kifayət qədər əsas olmadığı təqdirdə müalicə həkiminin və ya tibb müəssisənin dəyişdirilməsində
Sığortalının (Sığorta olunanın) müraciətini qəbul etməmək;
20.6.8 Sığorta olunanın zədə alması ilə bağlı tibbi xidmət üçün müraciət etdiyi halda onun alkoqol, narkotik və ya
toksik maddələrin təsiri altında olub olmamasının yoxlanılmasını tələb etmək;
20.6.9 Sığorta olunanın alkoqol, narkotik və ya toksik maddələrin təsiri altında olub olmamasının yoxlanılmasına
etiraz etdiyi halda, Sığortaçı dəymiş zədə ilə bağlı tibbi xidmətlərin haqqının ödənilməsindən imtina edə
bilər;

Maddə 21. Sığortaçı tərəfindən nəzarət
21.1 Sığorta müqaviləsinin şərtlərinə uyğun olaraq Sığortaçının Sığorta olunana göstərilən tibbi xidmətlərin
həcminə, müddətinə və keyfiyyətinə nəzarət etmək hüququ var.
FƏSİL 6. SIĞORTA ÖDƏNİŞİ
Maddə 22. Sığorta ödənişi və onun həyata keçirilməsi qaydası
22.1 Sığortaçı bu Qaydalar əsasında bağlanmış Sığorta müqaviləsinə əsasən Sığorta olunana göstərilən tibbi
xidmətlərin haqqını tibb müəssisəsinə ödəyir (Sığorta müqaviləsində azadolma məbləği nəzərdə tutulduğu
halda, azadolma məbləğinin çıxılması şərti ilə).
22.2 Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət ərzində Sığortaçının həyata keçirdiyi bütün ödənişlərin
cəmi Sığorta müqaviləsində göstərilən sığorta məbləğini aşa bilməz.
22.3 Sığorta olunana göstərilən tibbi xidmətlərin əvəzinin ödənilmə qaydası Sığortaçı ilə tibb müəssisəsi və ya
özəl tibbi fəaliyyətlə məşğul olan şəxs arasında müvafiq müqavilə ilə təyin edilir.
22.4 Sığortaçının yazılı razılığı olmadan Sığorta olunan tərəfindən özbaşına tibbi yardımın təşkil edilməsi
halında Sığortaçı göstərilmiş tibbi xidmətlərin keyfiyyətinə və Sığorta olunanın çəkdiyi xərclərə görə heç
bir məsuliyyət daşımır.
22.5 Sığortaçının yazılı razılığı olmadan Sığorta olunana, təxirəsalınmaz hallar istisna olmaqla, tibbi
xidmətlərin müqavilədə razılaşdırılmamış tibb müəssisələrində göstərilməsinə görə Sığortaçı çəkilən
xərclərin əvəzini ödəmək öhdəliyi daşımır. Sığortaçının yazılı razılığı olduqda, belə tibb müəssislərində
göstərilmiş xidmətlər üçün ödəniş Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş tibb müəssisələrinin
preyskurantları əsasında həyata keçiriləcəkdir.
22.6 Əgər Sığorta olunan tibbi təyinatlara, tibbi personalın məsləhətlərinə və tibb müəssisəsində müəyyən
edilmiş daxili intizam qaydalarına riayət etməzsə, tibb müəssisəsi Sığortaçını məlumatlandıraraq
ambulator xidmətlərin göstərilməsini, yaxud stasionar yardımı dayandırdıqda, Sığortaçı artıq bu vaxta
qədər göstərilmiş tibbi xidmətlərə görə xərclərin və həmçinin bunun nəticəsində baş vermiş başqa əlavə
xərclərin ödənilməsindən imtina edə bilər. Belə halda artıq bu vaxta qədər göstərilmiş tibbi xidmətlərin
əvəzinin ödənilməsi öhdəliyi Sığortalının üzərinə düşür.
22.7 Əgər Sığorta olunan həkim təyinatına əsasən xəstəxanada yerləşdirilməkdən imtina edərsə, Sığortaçı bu
xəstəliyin ağırlaşmalarına görə Sığorta olunanın müalicəsinə yönəldilən tibbi xidmətlərə təminat
verməkdən imtina edə bilər.
22.8 Əgər Sığorta olunan xəstəxanada yerləşdirildikdən və ya ambulator xidmət almaq üçün müraciət etdikdən
sonra baş vermiş hadisənin Sığorta müqaviləsinə əsasən sığorta hadisəsi olmamağı məlum olursa, tibb
müəssisəsində göstərilən xidmətlərin ödənilməsi Sığorta olunanın öhdəliyidir.
22.9 Sığorta müqaviləsi qüvvədə olduğu müddətdə baş vermiş sığorta hadisəsinin nəticələrinə görə tibbi
yardım göstərilməsi zərurəti sığorta müqaviləsi qüvvədən düşdükdən sonra da mövcud olduqda, tibbi
xidmətlərə görə sığorta ödənişləri aşağıdakı qaydada həyata keçirilir:
22.9.1 Ambulator müalicə zamanı xəstəliyin kəskin dövründə-sığorta müddətinin bitməsindən sonra 3(üç) təqvim
günündən artıq olmamaq şərti ilə, xəstəlik vərəqəsi bağlananadək;
22.9.2 Xəstəxanaya təxirəsalınmaz yerləşdirilmə zamanı-sığorta müddətinin bitməsindən sonra 5 (beş) təqvim
günündən artıq olmamaq şərti ilə xəstənin xəstəxanadan çıxmasınadək;
22.9.3 Xəstəxanaya planlı yerləşdirilmə zamanı-Sığorta müqaviləsinin qüvvədən düşməsinə qədər.
22.10 Sığortalı bilavasitə onun(və ya Sığorta olunanın) təqsiri üzündən sığorta kartından qanunsuz istifadə edən
şəxsə göstərilən xidmətlər üçün xərclənmiş məbləği Sığortaçıya qaytarmalıdır.
22.11 Sığorta olunan həkim qəbuluna təyin edilən vaxtda gəlmədikdə, təcili və təxirəsalınmaz tibbi yardım
briqadasının çağırılması zamanı göstərilən ünvanda olmadıqda, Sığortalı(Sığorta olunan) Sığortaçının tibb
müəssisəsinə ödədiyi xərcləri ona qaytarmalıdır.

Maddə 23. Sığorta ödənişindən imtinanın əsasları
23.1 Sığortaçı sığorta ödənişinin verilməsindən aşağıdakı hallarda imtina edir:
23.1.1 baş vermiş hadisənin qanunvericiliyə, bu Qaydalara və Sığorta müqaviləsinə görə sığorta hadisəsi hesab
edilməməsi;
23.1.2 20.2.3 bəndi nəzərə alınmaqla, sığorta olunan şəxs və/və ya sığorta hadisəsi barəsində Sığortalının/Sığorta
olunanın Sığortaçıya qəsdən yanlış məlumat verməsi nəticəsində Sığortaçının sığorta riskini
qiymətləndirmək, həmçinin sığorta hadisəsinin səbəblərini və ya dəyən zərərin həcmini müəyyənləşdirmək
imkanından tam və ya qismən məhrum olması;
23.1.3 20.4.1 bəndinin tələblərinə əməl edilməməsi nəticəsində Sığortaçının hadisənin səbəblərini və/və ya dəyən
zərərin həcmini müəyyənləşdirmək imkanından tam və ya qismən məhrum olması ilə əlaqədar onun
mənafeləri əhəmiyyətli dərəcədə pozulduqda;
23.1.4 Sığortaçının sığorta hadisəsinin baş verməsi səbəblərini araşdırmasına Sığortalı və ya Sığorta olunan
tərəfindən maneçilik törədilməsi;
23.1.5 sığorta hadisəsinin sığorta haqqı və ya onun hər hansı bir hissəsinin qanunvericilikdə və ya müqavilədə
nəzərdə tutulmuş ödənilməsi müddəti başa çatdıqdan 15 gün sonra, Sığortaçının Sığortalını yazılı surətdə
xəbərdarlıq edərək müddət müəyyən etdiyi halda müəyyən edilən müddətin başa çatmasından 3 gün sonra
baş verməsi halında sığorta haqqı və ya onun müvafiq hissəsi ödənilmədikdə.

Maddə 24. Subroqasiya hüququ
24.1 Sığorta ödənişinin həyata keçirilməsindən sonra, Sığorta olunanın səhhətinə vurulan zərərə görə məsuliyyət
daşıyan üçüncü şəxsə qarşı subroqasiya qaydasında tələb irəli sürmək hüququ, həmin ödəniş məbləği
həddində Sığortaçıya keçir.
24.2 Sığortalı (Sığorta olunan) Sığortaçının subroqasiya hüququnun təmin edilməsi üçün öz imkanları
çərçivəsində ona hər cür kömək göstərməli və Sığortaçını tələb irəli sürmək üçün zəruri olan bütün sənədlər,
sübut və məlumatlarla təmin etməlidir.
24.3 Sığortalının(Sığorta olunanın) hər hansı məhkəmədən kənar razılaşma və ya məhkəmə qərarı əsasında zərərə
görə məsuliyyət daşıyan şəxslərdən aldığı təminat məbləğləri, ilk növbədə Sığortaçının sığorta müqaviləsi
üzrə həyata keçirdiyi sığorta ödənişlərinin əvəzinin ödənilməsinə xərclənəcək.
24.4 Sığortaçı ilə Sığortalı arasında başqa cür razılaşdırıldığı və belə razılaşmanın Sığorta müqaviləsində təsbit
olunduğu hallar istisna olmaqla, Sığortalı(Sığorta olunan) zərərvuran şəxsə qarşı iddiadan və ya tələbi təmin
edən hüquqlardan, yaxud lazımi sənədləri Sığortaçıya verməkdən imtina etdikdə, Sığortaçı sığorta ödənişi
verməkdən zərərvuran şəxsdən subroqasiya qaydasında ala biləcəyi məbləğ həcmində azad edilir və
ödənilmiş sığorta ödənişinin tam və ya müvafiq hissəsinin qaytarılması hüququnu əldə edir.

Maddə 25. Valyuta haqqında qeyd-şərt
25.1 Sığorta məbləğlərinin, sığorta haqlarının və azadolma məbləğinin xarici valyuta ilə ifadə olunduğu hallarda,
bütün ödənişlər Azərbaycan Respublikası Milli Bankının ödənişin həyata keçirildiyi tarixə və ya ödənişə
əsas verən sənədin tərtib edilməsi tarixinə olan rəsmi məzənnəsi əsasında Azərbaycan manatı ilə və ya
Azərbaycan Respublikasının valyuta qanunvericiliyinə müvafiq olduğu hallarda hər hansı xarici valyuta ilə
həyata keçirilə bilər.
25.2 Əgər sığorta ödənişinin verilməsi üçün əsas olan sənədlər Azərbaycan manatı və ya şəhadətnamənin
valyutasından fərqli valyutada ifadə olunmuşdursa, Sığorta müqaviləsinin ifadə olunduğu valyutaya çevirmə
Azərbaycan Respublikası Milli Bankının həmin sənədin tərtib olunduğu tarixə uyğun rəsmi məzənnəsi
əsasında həyata keçirilir.

Maddə 26. Ödənilməmiş sığorta haqqının nəzərə alınması
26.1 Əgər sığorta ödənişi verilənə qədər nəzərdə tutulan sığorta haqqı(və ya onun hissəsi) tam ödənilməmişdirsə,
Sığortaçı sığorta ödənişinin həyata keçirilməsi zamanı ödənilməyən sığorta haqqını sığorta ödənişinin
məbləğindən çıxmaq hüququna malikdir.

Maddə 27. Mübahisələrin həlli qaydası
27.1 Bu Qaydalar əsasında bağlanmış Sığorta müqaviləsindən irəli gələn bütün mübahisələr ilkin olaraq
danışıqlar yolu ilə, pretenziya qaydasında, tərəflər arasında razılığa gəlinmədiyi təqdirdə isə qüvvədə olan
Azərbaycan Respublikasının qanunvericiliyinə müvafiq olaraq məhkəmə vasitəsilə həll edilir.

“Xalq Sığorta” ASC-nin

Könüllü Tibbi Sığorta üzrə tarif dərəcələrinin əsaslandırılması

Tarif dərəcələrinin əsaslandırılması “Qeyri-həyat sığortası üzrə sığorta tariflərinin hesablanması
haqqında” metodikadan istifadə edilməklə aparılır. Tarif dərəcəsini hesablayarkən əvvəlcə netto-dərəcəni
hesablayırlar. Netto-dərəcənin hesablanmasında aşağıdakı məlumatlardan istifadə edilir:
1)Sığorta hadisəsinin baş verməsi ehtimalı(q)-0,58;
2)Bir sığorta müqaviləsi üzrə orta sığorta məbləği(So)- 8818,56 manat;
3)Bir sığorta hadisəsi üzrə orta sığorta ödənişi(Sö)- 850 manat;
4)Bağlanılacaq sığorta müqavilələrinin sayı(n)-15000.

Tn,Tə və Tr ilə müvafiq olaraq netto-dərəcəni, onun əsas hissəsini və risk üstəliyini işarə edək.
Netto-dərəcənin əsas hissəsi 100 manat sığorta məbləğinə uyğun olaraq aşağıdakı düsturla hesablanır:

Tə=100qSö/So=0,58.100.850/8818,56=5,556 manat.

Risk üstəliyini hesablamaq üçün təminat ehtimalını 0,98 götürək. Bu halda həmin ehtimala uyğun
əmsal α=2 olur. Risk üstəliyi aşağıdakı düsturla hesablanır:

Tr=1,2.Tə.α.((1-q)/nq))½ =1,2.5,556.2.((1-0,58)/(0,58.15000))½ = 0,093 manat.
Tn=Tə+Tr=5,556+0,093=5,649 manat.

Tarif dərəcəsinin strukturu: netto-dərəcə-75%, yüklənmə-30%. O cümlədən işlərin aparılması xərcləri-
28%, tarif mənfəəti -2%.
BRUTTO-DƏRƏCƏNI TB ILƏ IŞARƏ EDƏK.
ONDA BRUTTO-DƏRƏCƏNIN HESABLANMASI DÜSTURUNA ƏSASƏN

Tb=Tn/(100-f)=5,649/(1-0,3)=8,070 manat.

Sığortanın şərtlərindən asılı olaraq baza tarif dərəcəsinə azaldıcı və artırıcı əmsallar tətbiq edilir.
Nəticədə, yekun tarif dərəcələri 0,2%-15% aralığında dəyişir.